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Desvendando a Osteoporose

Estava estudando sobre a interação hormonal e a qualidade óssea e de forma constante me deparava com 2 patologias que tem total relação com a minha especialidade: Osteoporose e Fraturas do Quadril. Mais interessante disso tudo, foi que após analisar diversos trabalhos científicos, tive a certeza que meus conceitos de tratamento conservador da Osteoporose e prevenção das fraturas do fêmur proximal estão em linha com a fisiologia humana (ciência básica) e não com os “conceitos” da indústria farmacêutica.

Neste artigo vamos conversar um pouco sobre o tema Osteoporose, a minha leitura sobre essa doença, que apesar de esquecida pelas políticas de saúde, deve ser encarada com mais enfoque, tanto pelo médico quanto pelo paciente.

Mas antes de falarmos propriamente sobre a Osteoporose, vamos entender primeiro como se dá a formação óssea em pessoas normais e quais fatores interferem no seu metabolismo.

Formação Óssea e as vias até a Osteoporose

Composição do Osso

1- Matriz Óssea:

É composta por uma parte orgânica proteica rica em colágeno e uma parte inorgânica, formada basicamente por íons fosfato e cálcio.

2- Células Ósseas 

1. OSTEOBLASTOS: células jovens, com um único núcleo, com elevado metabolismo celular, responsáveis pela formação óssea (parte orgânica da matriz).
2. OSTEÓCITO: células maduras provenientes dos osteoblastos quando estes diminuem sua atividade metabólica, são responsáveis pela manutenção da matriz óssea.
3. OSTEOCLASTO: célula com vários núcleos, são responsáveis pela reabsorção óssea (degradação do tecido ósseo envelhecido).

Em condições normais, essas células funcionam em perfeita harmonia. Os osteoblastos produzindo osso novo e os osteoclastos removendo os osso velho. Vários mediadores estão envolvidos nesse processo, cuja explicação foge em demasia o objetivo deste artigo. Mas, a título ilustrativo, vale citar apenas alguns principais para que assim consiga melhor visualização:

_{A reabsorção da matriz óssea antiga e a deposição de mineral no osso novo estão ligadas. Os osteócitos, osteoblastos e osteoclastos são as principais células da BMU (unidades multicelulares básicas) de remodelação óssea. BMUs como o aqui descrito ocorrem por milhões ao longo do esqueleto. Eles realizam a reabsorção sequencial da velha matriz óssea e deposição / mineralização de osso novo.}

Daí nós já podemos entender dois mecanismo distintos no desenvolvimento da osteoporose: 1- Por uma baixa atividade da célula formadora de osso (osteoblasto) ou 2- Por uma elevada atividade da célula removedora de osso (osteoclasto). E isso é de suma importância pois vai direcionar o tratamento de forma correta e individual. Conversaremos sobre como diferenciar esses tipos e o impacto no tratamento.

Fatores Internos que influenciam no Metabolismo Ósseo

1. PTH ou Paratormônio: aumenta o recrutamento e a atividade dos Osteoclastos e Osteoblastos;
2. Vitamina D: a vitamina D₃ Ativada agem em diversos locais. Dentre eles podemos destacar o intestino e o osso. No 1º, atua amentando a absorção de cálcio da dieta. Já no 2º, atua aumentando o recrutamento de osteoclastos, estimulando a síntese de proteínas pelos osteoblastos e participando na mineralização da matriz óssea;
3. Calcitonina: produzida pelas células C da Tireoide, sua principal função é inibir os Osteoclastos;
4. Tireóide: os hormônios tireoidianos tem efeitos importantes no metabolismo ósseo, sendo visto em casos de hipertireoidismo um aumento na reabsorção óssea em detrimento de sua formação (estímulo principal aos osteoclastos), com perda de mineral ósseo;
5. Glicocorticoides: sua atividade excessiva resulta em inibição dos osteoblastos, com diminuição da absorção de cálcio e da formação da matriz e estímulo aos osteoblastos;
6. Hormônios Sexuais: os estrogênios (estradiol e estrona principalmente) são importantes para o estímulo dos osteoblastos na formação óssea. Por isso a maior incidência de osteoporose nas mulheres após a menopausa, quando a produção destes hormônios diminuem drasticamente.
7. Hormônio do Crescimento ou GH: age no osso aumentando a remodelação óssea (via osteoclastos), assim como a formação óssea (via osteoblastos).

Um dado recente mostra que apesar de ser mais comum na população feminina, a osteoporose vem aumentando cada vez mais sua incidência em homens, principalmente atrelado ao estilo de vida moderno de sedentarismo, péssimos hábitos alimentares, estilo de vida e alterações hormonais.

Fatores Externos que influenciam no Metabolismo Ósseo

1. Idade;
2. Dieta;
3. Exposição Solar;
4. Sedentarismo;
5. Ingestão de Bebida Alcoólica;
6. Tabagismo;

O melhor tratamento ainda é a prevenção e ela começa bem antes dos 60 anos. Quanto melhor for nossa massa óssea aos 25-30 anos, melhor será o nosso futuro.

A osteoporose não é uma doença da terceira idade! Ela começa na fase adulta, de maneira silenciosa, mas só se torna evidente na fase mais tardia da vida e, muitas vezes, da pior forma, com uma fratura do quadril ou punho.

De forma geral, beber água (3-4 litros dia e o mais alcalina possível), dieta balanceada evitando refrigerantes, açúcar, bebidas alcoólicas e cigarro, exposição solar adequada, modulação hormonal fisiológica em ambos os sexos como no tratamento da menopausa ou doenças da tireoide, evitar o uso de certos medicamentos como corticoides, medicamentos para gastrite e pílula anticoncepcional, praticar exercício de forma regular mesclando resistência com fortalecimento muscular.

Esse último tópico é bastante interessante pois a atividade física diminui a atividade de reabsorção óssea pelos osteoclastos e aumenta a de formação. Por isso é importante incentivarmos o exercício nas crianças e adolescentes pois quanto mais massa óssea adquirimos até a idade adulta, mais tempo levaremos para perdê-la.

Interessante que o efeito do exercício é local dependente, quanto mais exercício de perna maior será a massa óssea nesses membros. No sentido da profilaxia devemos priorizar exercícios aeróbios (corrida, dança, caminhada, natação) e exercícios de resistência (musculação, pilates). Importante que a prática de exercício seja em equilíbrio com seu corpo, nada em excesso faz bem.

Percebam que descrevo de forma repetitiva as expressões ALTERAÇÕES HORMONAIS e ESTILO DE VIDA. Vamos conversar com mais profundidade sobre isso no próximo artigo quando abordarei o tema tratamento de forma mais específica.

Sinais, Sintomas e Diagnóstico da Osteoporose

Normalmente a osteoporose não tem sinais ou sintomas específicos, em muitos casos o diagnóstico é feito por ocasião de uma fratura do fêmur proximal, vértebra ou punho após um trauma pequeno. Em alguns casos o paciente nota que está diminuindo de tamanho, encurvando ou dor nas costas devido a inúmeras microfraturas das vértebras que culminam com uma deformidade tipo encunhamento.

A Densitometria Óssea (DMO) e a Osteoporose

A Densitometria Óssea (DMO) se tornou o exame mais corriqueiro, único e padrão entre os médicos para o diagnóstico e acompanhamento da resposta ao tratamento da osteoporose.  Minha opinião:  Discordo.

A osteoporose é muito mais que uma simples avaliação da densidade da massa óssea, é um distúrbio metabólico ligado a diferentes causas primárias como alteração de absorção de cálcio, baixa conversão da molécula precursora no hormônio D ativo, baixa de vitaminas e minerais coadjuvantes na mobilização e incorporação do cálcio/fósforo na matriz óssea, alterações hormonais que deixam de estimular a interligação entre as moléculas do complexo cálcio/fósforo e também alteram a fisiologia normal entre formação/reabsorção óssea realizada pelas células chamadas de osteoblastos / osteoclastos, baixa produção de energia para essas funções. Em suma, um processo totalmente dinâmico.

O exame de DMO, além de ser um exame estático, tem co-relação com estágios tardios da doença e que apresenta resultados falso negativos em pacientes com artrose hipertrófica no quadril ou coluna lombar, isto é, como na artrose encontramos formações ósseas secundárias também conhecidas com osteófitos (ou bicos), isso pode ser visto como massa óssea normal apesar de outros parâmetros mostrarem o contrário.

Outro dado alarmante, estudo publicado no Jornal de Endocrinologia metabólica, mostrou que cerca de 50 % das mulheres avaliadas que apresentaram fratura por osteoporose apresentavam DMO acima dos limites determinados pela WHO para osteoporose. Além disso, a ausência de aumento na DMO nem sempre significa falta de resposta ao tratamento. Assim sendo o considero como mais uma ferramenta, mas não a única.

Os Marcadores Sanguíneos e a Osteoporose

Os marcadores sanguíneos do metabolismo ósseo são dinâmicos, podendo avaliar tanto a formação quanto a reabsorção óssea, complementando a DMO e atuando como importante balizador de avaliação de eficácia do tratamento. Existem diversos trabalhos científicos que evidenciam a utilidade desses marcadores na escolha terapêutica, dependendo da maior ação reabsortiva ou de menor formação óssea.

Dentre os marcadores de formação óssea, que são produtos dos osteoblastos ativos e que refletem diferentes aspectos da função dessas células formadoras de osso, estão os propeptídeos de colágeno tipo I (P1NP), a fosfatase alcalina total e a osso-específica e a osteocalcina, que é uma proteína ligadora de hidroxiapatita produzida pelos osteoblastos e provavelmente útil na osteoporose induzida por corticoide.

Os marcadores de reabsorção óssea são subprodutos dos osteoclastos , sendo divididos em diferentes categorias como produtos de degradação do colágeno, enzimas dentre outras. Os mais comumente utilizados são a Piridinolina e a desoxipiridinolina urinária, fosfatase ácida tartarato-resistente, tNTX e o CTx.

Um exemplo de acompanhamento clínico com esse marcadores seria para a terapia com bifosfonatos que reduzem os indicadores de reabsorção cerca de 6 semanas após sua introdução.

Resolvi explicar um pouco mais sobre diagnóstico clínico porque a grande maioria dos pacientes que chega ao consultório tem vários exames de densitometria óssea, está fazendo o tratamento padrão (Bifosfonato e cálcio/vitamina D em baixas doses), e praticamente não observa mudança no padrão do exame. Desses inúmeros pacientes, quantos param o medicamento porque não vem resposta? Quantos tomam de forma contínua sem nenhum critério mais profundo para avaliar a eficácia do tratamento e sem qualquer noção dos riscos ? A grande maioria!

Acredito que a conscientização da população quanto aos reais riscos dessa doença, mudanças significativas no estilo de vida , diagnóstico laboratorial amplo que permita discutir e escolher com o paciente a melhor linha de tratamento são os pilares fundamentais para evitar as temidas complicações.

No próximo texto iremos conversar sobre o Tratamento da Osteoporose, minha conduta e as novas perspectivas no tratamento.  Abraço

Dr. Bruno Tavares Rabello

Especialista em Artroscopia do Quadril pela AANA

Membro titular da ISHA/ICRS

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